31 janvier 2008
Item n°3 : Malade et Responsable
- Première définition : être
responsable de, c’est être à l'origine de. Un gros fumeur à l'origine
de son infarctus ? soit … une non-fumeuse responsable de son cancer de la
vessie ? c'est déjà moins sûr... Ou alors, selon le Larousse « qui doit répondre de ses actes ou de
ceux d’autrui ». Seulement en terme de maladie, si nos comportements influent
sur notre santé, nous ne sommes pas dans une société obscurantiste au point de
croire qu’ils sont les seuls en cause
D’accord, dans l’image d’un système de santé
« raisonnable », c’est quelque chose qui me plairait bien. Car c’est
vrai qu’ils sont vexants, ces patients qui se pointent aux urgences pour un
rien, ces mamans qui appellent le samu pour leur bébé à 38° de fièvre, ou tous ceux
qui abusent d’une manière ou d’une autre du système. Même nous, tout bons
médecins et apprentis-médecins dévoués que nous sommes, on finit par en être
exaspéré.
Mais pour qu’il se conduise de manière
raisonnable, notre patient, encore faut-il qu’on lui ait appris ! Et quoi
qu’on puisse en dire dans notre milieu bien-pensant, ce n’est pas forcément
inné, la responsabilité en matière de santé. Elle passe forcément par une
éducation, par le médecin et le corps soignant, mais pas seulement. Dans une
société où le médicament devient un produit de consommation comme un autre, et
où le médecin est au même niveau que le coiffeur (sauf pour le coût, faudrait
pas exagérer…), comment s’étonner que les consommateurs de soins n’aient pas
l’attitude qu’on voudrait ?
Voilà déjà pour la responsabilité individuelle.
La responsabilité de la protection et de la
prévention, celle qui fait qu'à notre petite échelle, on se lave les mains cent
fois par jour pour ne pas transmettre des infections nosocomiales à tout bout
d’examen clinique... ou celle qui devrait guider nos dirigeants vers une
politique de prévention. Et si c'était le maître mot dans cette histoire, la
prévention ? Parce que les malades ne sont pas les seuls usagers du système
de soins, ceux qui sont en bonne santé devraient déjà se soucier de leur santé
à venir, ce serait une attitude responsable. Parce qu'il vaut mieux prévenir
que guérir, il est de la responsabilité de beaucoup de faire en sorte de voir
les maladies tôt avant qu'elles ne s'aggravent et ne coûtent cher.
Le
fameux « trou d’la sécu », les non moins célèbres franchises, les
vraies et fausses rumeurs sur les responsabilités de chacun face à un budget
qui ne trouve pas d’équilibre. La maladie est déséquilibre… et il y en a encore
que ça étonne.
Comme
je le disais, il nous arrive aussi d’être exaspéré par le dérives du système de
soin, les gaspillages, les incurables de la bêtise, les usagers sans respect,
les médecins sans déontologie… mais imaginons que plus personne ne prenne
d’arrêt maladie injustifié, que les génériques soient vraiment pris comme les
originaux, que les malades aillent voir leur généraliste plutôt que de sonner
aux urgences de l’hôpital du coin… La « sécu », s’en porterait-elle
mieux ?
Et
que ferait notre papi
de 84 ans, hospitalisé depuis 3 mois, dans le service de réanimation depuis 6
semaines, tenant à la vie par trop de tuyaux, qui n’a plus qu’à attendre qu’un médecin prenne la décision de ne
plus rebrancher sa machine d’hémofiltration ? Est-il responsable de ce que
sa vieillesse coûte à la communauté ? Les médecins sont-ils responsables
de continuer à le ventiler alors que les espoirs sont plus que faibles ?
Pourtant ils connaissent le prix d’un lit occupé en soins intensifs pendant
24h…
… peut-être, pour un peu plus de responsabilité, faudrait-il
y adjoindre l’Education (des patients et des futurs patients : la Prévention) :
de grandes campagnes de sensibilisation comme « les antibiotiques, c’est
pas automatique » ont réussi à faire changer un peu les mentalités.Et si
maintenant on passait à « L’hôpital, c’est pas banal »,
« Aller au Urgence ? Avez-vous pensé à appeler votre Généraliste
d’abord ? ».
Mais tout ceci ne serait rien sans une meilleure Organisation : articulation ville-hôpital, définition des missions de chacun… pour que le médecin traitant ne croule pas sous le poids des taches administratives aussi contre-productives qu’harassantes, pour que les urgentistes ne soignent plus des écorchures, pour que les petits hôpitaux prennent en charge correctement les soins palliatifs et le suivi des maladies de longue durée, au lieu de les envoyer au CHU de la région.
Et surtout, que l’on arrête de me parler des patients responsabilisés par leur portefeuille : la santé N’EST PAS et ne sera jamais (en tout cas je l'espère) un produit de consommation comme un autre.
28 janvier 2008
Item n°2 : Vous avez dit "formation au lit du malade" ?
Dans l’inconscient collectif, la formation du futur médecin « au lit du malade » évoque souvent la visite telle qu’on peut la voir dans le film Dr Patch : un troupeau d’étudiant suivant le grand docteur, dénudant les patients, exposant les « cas » dans le mépris le plus total de la personne malade, transformée pour l’occasion en bête curieuse.
Heureusement,
notre milieu médical en a une vision un peu différente : celle d’un
«compagnonnage», formateur et enrichissant, permettant la
transmission d’une pratique médicale mieux que dans tous les livres de nos
bibliothèques universitaires. La fierté du médecin à pouvoir partager son
Savoir, et participer à l’éducation de la jeune génération s’est un jour
traduit en acte dans mon stage en réanimation l’été dernier. Le chef de
service, éloigné de la pratique pendant des années par des engagements
politico-corporatistes, n’a pas pu s’empêcher d’exposer sa science à son
retour, en un cours magistral (et magistralement incompréhensible) sur l’équilibre
électrolytique et le milieu intérieur. Le tout dispensé à mon intention au beau
milieu de la visite, mais tous les patients et personnels ont pu en
profiter ! « Si ça c’est pas de la formation au lit du
malade ! » a lâché le chef dans un éclat de voix avant de retourner
au bloc opératoire.
Et malgré
cet exemple caricatural, il est quand même vrai que la formation aux cotés des
médecins, et de nos aînés les internes, est une expérience extrêmement
bénéfique pour tous. Pour nous qui devons apprendre des pratiques, au moins
autant que de la théorie, être au contact des personnes qui souffrent, des
personnes âgées, des cardiaques, des « psys », des enfants malades,
de leurs parents, des enfants qui vont bien aussi, mais également des mourants,
des familles de ceux qu’on tient en vie par quelques tuyaux… tout ça ne peut
que nous aider à nous construire une identité de « médecin », du bon
coté de la blouse et avec le mot juste pour tout ce petit monde de préférence.
Derrière ces bonnes intentions, la réalité est légèrement différente…
Illustration dans un autre service de réanimation où je suis arrivée un soir pour effectuer une garde, avec l’innocence du début de l’externat où l’on pense que tout le service va nous accueillir les bras ouverts.
J’ai donc d’abord erré une bonne demi-heure dans les sous-sols sombres de l’hôpital, avant de trouver ma petite chambre de garde, mal éclairée et stores cassés, glauque à souhaits, à coté du dépositoire… car personne dans le service n’avait su me dire où elle se trouvait. Je remonte en courant, enfile une blouse (personne n’avait voulu me dire non plus où on pouvait trouver des tenues adaptées à un service de réanimation…), et à mon arrivée... : «Tiens, tu dois être l’externe, tu tombes bien, il y a ces bilans à apporter au labo !»
Déconvenue, déconfiture, je traîne des pattes dans mes sur-chaussures pour traverser tout l’hôpital jusqu’au laboratoire… Aller, Retour en vitesse : on me sonne ! … «Ah, l’externe, ton bip marche ? C’est qu’on aurait un ECG à faire à la chambre 3!»… J’apprends entre deux couloirs qu’il n’y a pas d’interne de garde pour m’encadrer, que le médecin a déjà fait sa visite et ses dernières prescriptions pendant que j’allais au labo, et que je mangerai toute seule à l’internat.
4 ECG et 2 allers-retours au laboratoire plus tard, on me dit que «je peux aller me coucher, il n’y a plus rien d’intéressant…»
Je veux bien croire que le CHU est en manque de sous… soit. Je veux bien aussi être payée moins cher que le parcmètre devant l’hôpital pour la nuit passée sur place. Mais qu’on ajoute à cela la mention « corvéable à merci », et je ne signe plus ! Je n’avais jamais vu un terrain de stage où l’on apprend aussi peu de chose en une nuit, où personne ne prend la peine de s’intéresser à vous. Seuls les chirurgiens de passage au chevet d’un patient m’ont adressé la parole… pour me demander si je n’étais pas de la famille ! Sait-on jamais.
C’est pas faute pourtant de m’être battue, avec mes compagnons de galère, pour l’amélioration de la qualité pédagogique de notre formation pratique… pendant un an, avec l’ANEMF, j’ai formé des étudiants de toute la France à « l’assurance qualité », pour qu’ils puissent évaluer leur formation, faire remonter les problèmes à la faculté, changer les choses… Mais il reste encore beaucoup de chemin à faire avant que le futur médecin soit reconnu comme « en apprentissage » et non comme deux petites mains bien utiles (ah, le rangement des examens complémentaires dans nos stages, on s’en souviendra tous…)
Il y aura donc bientôt des médecins pour tout le monde… c’est Madame Roselyne qui l’a promis ! Mais sauront-nous suffisamment bien soigner ? Nos bouquins, dans lesquels on ne cesse de bachoter seront-ils suffisants pour nous dire comment parler à nos patients de demain ? La formation clinique aura-t-elle encore une raison d’être si elle se dégrade d’année en année ? A voir le nombre d'étudiants dans les services, je pense qu'il serait temps d'agir...
20 janvier 2008
Election Time
Décidément, ça se bouscule autour de moi et si tout était bien prévu à l'avance, je n'avais pas imaginé un tel télescopage ! Et si j'avais prévu aussi d'arrêter l'engagement étudiant pour me consacrer (enfin) à mes études, je n'avais pas imaginé me retrouver en 5e position sur nos listes associatives pour le CA de l'université...
Les élections sont demain.
Et après-demain. Comme l'épreuve de Cardiologie.
J'ai toujours regretté de ne pas pouvoir me dédoubler...
15 janvier 2008
La saison des partiels
En cette période hivernale, mes billets restent rares et j'en suis désolée : "c'est la faute aux partiels", pourrais-je dire, ou à ma difficulté d'écrire le moindre mot en cette période. C'est qu'il y a bien des anniversaires peu joyeux qu'on pourrait fêter en cette saison... à moins que ce ne soit la dépression saisonnière de mes amis les cliniciens ? Ou bien simplement, après l'euphorie des fêtes, le retour à un rythme de vie plus monotone, avec ses contraintes ... et ses examens !
Mais ne vous inquiétez pas, je ne vais pas m'appitoyer (ni continuer à passer mes journées le nez dans mes bouquins, le cul sur une chaise, et le café comme seul compagnon) très longtemps, un nouvel article médico-critico-vécu est en prévision. Il traitera de la formation au lit du malade, ses objectifs et ses ratés, ses bonnes intentions et... le reste. Et de ma garde en réa de l'autre jour aussi, vous allez rire, promis.
En attendant, une petite blague de réanimateurs (je la connais depuis un moment, mais elle me plait toujours autant) : Savez-vous comment l'on appelle, au bloc opératoire, la ligne qui sépare le chirurgien de l'anesthésiste ?
Réponse en commentaire
A bientôt !
08 janvier 2008
Petit poussin deviendra grand
Dans la série des bonnes trouvailles du net, je ne pouvais pas vous épargner ce blog : Dr Coq, médecin généraliste et chroniqueur hors pairs du monde vu par la lorgnette de son cabinet...
Je n'irais pas jusqu'à vous avouer que ce site est un peu mon modèle (j'en suis beaucoup trop éloignée encore, mais quand je serai médecin, pourquoi pas ?) mais je vous invite en tout cas à y faire un tour. Par exemple sur "l'adolescent, vite fait" ou "le sport est-il vraiment bon pour la santé", ou encore "J'aime pas la charité"... et vous comprendrez vite mon choix.
Et il faut avouer que les dessins ne gachent rien.
Bonne lecture !
04 janvier 2008
Retrouvailles virtuelles
Il y a de ces matins où les souvenirs lointains se réveillent avec la joie de retrouver, bien vivante, une époque que l'on croyait oubliée. Il y a de ces personnes que l'on rencontre un jour et qui vous marquent pour longtemps - mais peut-être ne le savent-elle pas, et c'est tant mieux. Il y a de ces blogs qui font rêver et qui donnent le sourire, de bon matin.
Au plaisir de me rappeler d'autres souvenirs avec vous, Marion, Noémie, et mes amies corses, et pourquoi pas de s'en créer de nouveaux, plus "continentaux" cette fois.
02 janvier 2008
Item n°1 : Psychiatrie et psychanalyse, de la médecine et du ridicule
Allez, pour mon tout premier article, j'ai vraiment envie de vous faire partager, voire découvrir, ma vision de ce monde si particulier de la "psy".
Il y aurait beaucoup à en dire, mais commençons par une chose : j'ai toujours été fascinée par les théories de Freud, Dolto, et tant d'autres. Je rêvais la "psy" comme une médecine particulière, attachée à comprendre l'Homme, sa folie comme son humanité, le sens qu'il donne à sa vie... une médecine de philosophe, pour caricaturer.
Une lubie comme une autre, me direz-vous. Soit.
Au cours de mes études de médecine, j'ai donc choisi un stage de psychiatrie d'enfants : un microcosme dans le monde de la "psy", un endroit où l'espoir me semblait encore permis pour nos petits patients, et où en idéaliste convaincue, je m'attendais à voir des équipes soudées tendant vers un même but : aider et accompagner - que demande-t-on de plus à des médecins, au fond ?
Vous voyez venir ma désillusion ? J'ai découvert une guerre ! J'aurais du m'en douter, même Winnicott en parle... La querelle abérante des "anti-psychanalystes" et des "psychiatres d'inspiration psychanalytique"; de ceux qui ne jurent que par les neurosciences, et ceux qui s'attachent à comprendre l'individu ; de ceux qui prescrivent à tour de bras, et ceux qui leur reprochent de ne pas diagnostiquer avant de prescrire...
Un ridicule au détriment des jeunes patients : pour un enfant qui nécessitait bien de la Ritaline, combien auraient plutôt gagné à pouvoir parler à quelqu'un, sans étiquette préalable ?
Mais inversement, combien de parents culpabilisés, pour ne pas avoir compris que les troubles de leur enfant n'étaient pas "de leur faute" ?
Les deux camps sont consternants. Les uns se plaignent du retard accumulé par rapport aux autres disciplines médicales et scientifiques, en semblant oublier leur histoire et considérant l'enfant comme une machine que l'on n'aurait pas encore assez dé-cortiquée. Dans leur monde, tout est génétique, et si ce n'est pas encore démontré, ça le sera certainement bientôt, avec les progrès de la science ! Ils ne vont pas jusqu'à dire qu'on trouvera un médicament contre l'autisme, mais ils aimeraient bien.
Les autres ont l'avantage premier de chercher à comprendre un enfant avant de le soigner. Intention louable, mais jusqu'où si le paradigme psychanalytique les empèche de considérer toutes les nouvelles approches qui pourraient être bénéfique ? Pourquoi ne peut-on pas accepter les bienfaits bien réels d'une TCC bien menée : ces thérapies où l'on essaye d'identifier des schémas de pensée erronés (par exemple : j'ai peur de parler en public/en classe -> je suis nulle -> j'ai encore plus peur) pour mieux les déjouer ?
Tout n'est pas perdu heureusement, et je découvre après trois mois de stage qu'il existe des gens pour qui tout n'est ni trop blanc, ni trop noir. Parmis les médecins libéraux notamment, au champ de vision moins étriqué que celui des murs hospitaliers, certains analysent (!) les apports et les travers des uns et des autres, essaient de mettre un peu de cohérence dans leur pratique quotidienne, et - mieux encore - font partager leurs méthodes (très peu universitaires) à l'étudiante curieuse que je suis ... Merci à eux !